Стадии алкоголизма

В клинике хронического алкоголизма принято различать три стадии

1 — неврастеническую, 2 — наркоманическую, 3 — энцефалопатическую, исходную

По тяжести течения различаются легкая, средняя и тяжелая стадии алкоголизма.
Формирование хронического алкоголизма происходит в течение ряда лет. Наиболее длительной является 2 стадия (от 10 до 15 лет), более короткими — 1 и 3 стадии.

В течении алкогольной болезни определенную роль играет возраст больного. В пожилом возрасте отмечаются особенности течения хронического алкоголизма в связи со снижением выносливости организма к токсическим нагрузкам. Изменяется проницаемость клеточных мембран и капилляров, происходит снижение активности ферментативных систем, способствующих окислению этанола. Это приводит к накоплению в организме продуктов неполного обмена этанола с явлениями выраженной интоксикации и вызывает ряд тяжелых расстройств в соматоневрологической и психической сфере.

При обследовании больного необходимо диагностировать стадию алкоголизма, длительность запоев, наличие абстинентного синдрома, степень изменения личности. Необходимо регистрировать наличие дисфорий и дистимий, обычно предшествующих запою, установить рисунок поведения в состоянии опьянения. Только на основе четко проведенного анализа клинического состояния больного врач может выработать план проведения лечебных мероприятий, которые должны быть строго индивидуальными с учетом стадий алкогольной болезни.

Хронический алкоголизм возникает с того момента, когда появляется-синдром психической зависимости. Последний определяется согласно критериям как наличие особого состояния «психического напряжения», влекущего за собой патологическую жажду алкоголя и способность пациента испытывать состояние комфорта в опьянении.

Сроки возникновения хронического алкоголизма индивидуальны. Они находятся в зависимости от многих причин: общей иммунобиологической реактивности организма пьющего, личностных особенностей, микросоциальных условий среды.

Для 1 (неврастенической) стадии алкоголизма характерным является астенический синдром, возникающий в результате хронической алкогольной интоксикации. Он проявляется пониженной работоспособностью, повышенной утомляемостью, нарушением цикла бодрствования и сна. Характерным является симптом раннего пробуждения (4—5 ч утра), который плохо купируется даже при проведении длительного лечения. Больные жалуются на отсутствие чувства отдыха после сна, разбитость. Необходимым условием засыпания становится состояние опьянения, и дальнейшем развивается стойкий агрипнический синдром.

В этой стадии хронического алкоголизма состояние психического комфорта в опьянении более выражено, чем в последующих. Оно ложится в основу психической зависимости от алкоголя, но развиваются явления анозогнозии — отсутствие критики к приему алкоголя. Радость опьянения еще не омрачена печальным опытом неприятностей и социальных конфликтов, как у больных с большим стажем заболевания. Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, испытывают чувство психического комфорта только в состоянии выраженной алкогольной интоксикации, в связи с чем наблюдается увеличение принимаемых доз алкоголя.

Алкоголизация носит регулярный характер. Больные пьют обычно 2—3 раза в неделю. Возникает синдром измененной реактивности организма, характеризующийся возрастающей толерантностью к алкоголю. Этот синдром является одним из основных признаков 1 стадии уже сформировавшегося хронического алкоголизма. В некоторых случаях наблюдается переход на одиночное и, как правило, тайное пьянство. Происходит потеря количественного контроля в отношении передозировок алкоголя, а также ситуационного контроля. Обычно при этом следующая порция алкоголя принимается тогда, когда еще не прошло действие предыдущей. Происходит изменение реактивности организма, отмечается и изменение характера опьянения. Появляется частичное выпадение фрагментов отдельных событий, происходивших в опьянении. Возникают так называемые палимпсесты опьянения.

В I стадии хронического алкоголизма у большей части больных происходит затормаживание защитного рвотного рефлекса. Вместе с тем, он может сохраняться и в последующих стадиях, в связи с чем, исчезновение рвотного рефлекса обычно считается специфичным для первой стадии. Наблюдается ряд нарушений со стороны соматической сферы. Чаще всего это жалобы на боли в сердце, сопровождающиеся незначительными изменениями на электрокардиограмме. Появляется снижение инициативы, энергии, однако критика к болезни сохранена. Социальная деградация отсутствует.
Продолжительность 1 стадии алкогольной болезни до 1 года наблюдается у 13,3% больных, от года до 3 лет — у 58,7, свыше 3 лет — у 27,4%. В среднем ее продолжительность составляет от 1 до 6 лет в зависимости от интенсивности злоупотребления этанолом.
В периоде лишения спиртного наблюдается состояние психологического напряжения, за которым наступает непреодолимое влечение к алкоголю. Следует отметить, что отрицательные эмоции, реализующиеся при непосредственном участии лимбической системы мозга (гиппокамп и ядра миндалевидного комплекса), являются одним из условий, облегчающих формирование физической зависимости от алкоголя. Считается, что в процессе лечения, патологическое влечение к алкоголю может переходить в латентное состояние. Нельзя добиться его полного обратного развития, в связи с чем мы и говорим об относительном выздоровлении больных.

Постоянная интоксикация этанолом ведет к трансформации 1 стадии алкогольной болезни во 2-ую.

Во 2-ой стадии хронического алкоголизма прекращение пациентом длительного употребления этанола вызывает симптомы лишения, выражающиеся в дрожании пальцев рук, слабости, явлениях гипергидроза, бессоннице, головной боли, тошноте, иногда рвоте и дисфункции кишечника. Могут наблюдаться умеренная артериальная гипертензия, эпизоды зрительных галлюцинаций, обморочные состояния и судорожные припадки. Это явление называется синдромом физической зависимости, абстинентным синдромом — синдромом алкогольного голодания. Все эти явления купируются приемом алкоголя. Иногда они настолько сильно выражены, что не исчезают после приема спиртного, который к этому времени становится для организма необходимым компонентом обмена. Это заставляет больных обращаться за медицинской помощью.

Формирование абстинентного синдрома является определяющим признаком 2 стадии алкогольной болезни. От появления первых признаков абстинентного синдрома и до сформирования его развернутой клинической картины проходит от 1 года до нескольких лет.

В первые несколько лет алкогольной болезни соматический компонент абстиненции характеризуется явлениями симпатикотонии. В дальнейшем, при переходе в 3 стадию, наблюдается истощение всех систем организма, в том числе и симпатической нервной системы. Абстинентный синдром формируется одним из последних в клинической картине заболевания. В начале своего формирования он возникает после приема больших доз этанола, в дальнейшем количество выпитого алкоголя прогрессивно уменьшается.

Употребление алкоголя во 2 стадии хронического алкоголизма принимает регулярный характер. Различают перемежающееся, постоянное и запойное пьянство. Во время запоев больные пьют ежедневно, доводя себя до состояния выраженной алкогольной интоксикации. Продолжительность запоев увеличивается по мере прогрессирования алкогольной болезни, что служит причиной возникновения социальных конфликтов (семейные неприятности, прогулы на работе, попадание в медицинский вытрезвитель) и причиной госпитализации. В среднем продолжительность запоя составляет от 3 до 7 дней. В отдельных случаях они могут длиться до месяца и более.

В этой стадии появляются амнестические формы опьянения, которые отличаются от палимпсестов опьянения (больные не в состоянии вспомнить при протрезвлении ничего, что с ними происходило, в то время как палимпсесты характеризуются выпадением лишь отдельных фрагментов происходившего). Суточная доза этанола доходит до 1,5—2 л 40° водки, толерантность к алкоголю повышается. На следующий день после выраженного алкогольного опьянения для его возобновления достаточно приема небольшой дозы спиртного. Анозогнозия — отсутствие критики к болезни — становится постоянной и стойкой.

Для 2-ой стадии характерно также постепенное нарастание личностных изменений. Формируется так называемая психопатизация личности. Появляются повышенная раздражительность, грубость, недержание аффекта. Отмечаются легкие переходы от гнева к благодушию, от эйфории к слезам. Эйфория сочетается с грубым алкогольным юмором, отсутствием критики к болезни и недооценкой социальной ситуации.
Основной чертой характера лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, являются слабость воли, податливость чужим влияниям, присущие им и ранее в преморбидной личности. Указанные особенности личности препятствуют выработке установок на трезвость и снижают эффективность лечения. Психопатизация личности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, сопровождается понижением работоспособности, недостаточной организованностью и собранностью. Наблюдаются многоречивость, обстоятельность мышления, застревание на деталях в речи, снижается общая активность, происходит потеря творческих возможностей и способности к умственному труду. Отмечается неусидчивость, неспособность к концентрации внимания и к монотонному труду.

Отмечается нивелирование преморбидных черт характера, больные становятся похожими друг на друга в связи с «печатью алкоголизма». Они приобретают общие характерологические черты с сужением круга интересов, концентрацией внимания на выпивке, снижением морально-этических установок. Это приводит к выраженной социальной дезадаптации. Синдром деградации личности при хроническом алкоголизме, помимо явлений психопатизации, заключается в снижении памяти, интеллекта и комбинаторных способностей. У пьющих женщин деградация личности наступает значительно быстрее, чем у мужчин.

В клинической картине заболевания заслуживают внимания часто возникающие так называемые ревнивые подозрения пьяниц, наблюдающиеся обычно в состоянии запоя или в периоде абстиненции. Больные обвиняют жену в измене, в легкомыслии, не доверяют ей, проверяют белье, пытаются установить за ней слежку. Идеи ревности обычно не имеют оснований и являются проявлением болезни. По мере их нарастания они могут принимать сверхценный или бредовой характер, становятся опасными, так как приводят в отдельных случаях к агрессии и правонарушениям.

Однако патологическое влечение к алкоголю у них всегда сопровождается беспокойством, тревогой, а нередко и дисфорией. Таким образом, эмоциональные нарушения у больных хроническим алкоголизмом следует рассматривать как производные самой алкогольной интоксикации.

Во 2-ой стадии хронического алкоголизма, обычно а состоянии опьянения, наблюдаются суицидные попытки, носящие демонстративный характер, которые благодаря случайностям могут закончиться летальным исходом. Отмечаются симптомы анорексии и агрипнии. Некоторые авторы полагают, что раннее развитие анорексии указывает на злокачественное течение заболевания.

Отмечается возникновение алкогольных психозов: алкогольного делирия, острого слухового алкогольного галлюциноза, алкогольного параноида, корсаковского психоза.

Интенсивность вышеперечисленных явлений на протяжении 2 стадии постепенно нарастает в течение периода, который может длиться от 10 до 20 лет. На фоне запойного пьянства постепенно осуществляется переход 2 стадии заболевания в 3.
3 стадия хронического алкоголизма, помимо симптомов, присущих 2 стадии, характеризуется истощением многих систем организма и дальнейшим нарастанием изменения реактивности. Наблюдается возникновение цикличных запоев, меняется характер пьянства, увеличивается физическая зависимость от алкоголя. Абстинентный синдром становится более выраженным. Толерантность к алкоголю снижается. В течение дня больной пьет небольшими дозами, часто и быстро пьянеет. Наблюдается употребление суррогатов алкоголя, что ведет к утяжелению алкогольной интоксикации. Средние сроки появления сниженной толерантности к алкоголю составляют 10-15 лет от начала алкоголизации.

В период абстиненции не наблюдается симптомов перевозбуждения симпатической нервной системы, которая в этом периоде заболевания уже истощена. Преобладающей становится активность парасимпатической нервной системы. У больных отмечаются адинамия, слабость, снижение настроения.

При интоксикации могут наблюдаться рвота, обморочные состояния, судорожные припадки, падение сердечной деятельности, коллапс. Резко нарушается ритм сна и бодрствования. Днем больные дремлют, ночью почти не спят. Сон носит поверхностный характер и сопровождается кошмарными сновидениями.

Амнестическая форма опьянения возникает после небольших доз выпитого алкоголя и становится постоянной. В связи с выраженной деградацией личности происходит полная утрата ситуационного контроля. Больному совершенно безразлично, где и с кем пить. Отмечается отсутствие интереса к окружающему, появление аффекта злобы, тоски с периодами дисфорий и дистимий. Нарастает интеллектуально-мнестическое снижение личности, отражающее наличие структурно-органических изменений в центральной нервной системе.

Основой алкогольной деградации личности является возникновение токсической энцефалопатии с
вовлечением в диффузный болезненный процесс коры мозга, подкорковых и стволовых структур, чем и обусловливается разнообразие клинических проявлений. Происходит общее огрубление личности, утрата морально-этических норм поведения, потеря социальной адаптации. Больные часто не работают, так как отмечается снижение трудоспособности и все интересы сосредоточены на выпивке. В результате хронической алкогольной интоксикации возникают выраженные соматические нарушения, часто являющиеся причиной инвалидизации больных.

Третья стадия хронического алкоголизма формируется в зависимости от степени алкоголизации и биологических особенностей организма у больных в возрасте от 31 до 45 лет. Мнение, что исходная стадия хронического алкоголизма наблюдается только у лиц пожилого возраста, является неправильным, хотя возраст больного и играет роль в темпе формирования алкогольной болезни.

В третьей стадии хронического алкоголизма на фоне токсической энцефалопатии возникают затяжные алкогольные психозы, чаще всего алкогольная деменция, реже — корсаковский полиневритический психоз. Прогноз плохой. Больные умирают от хронической алкогольной интоксикации, от отравления суррогатами алкоголя. Причиной смерти могут явиться полученные в опьянении черепно-мозговые травмы (субарахноидальное кровоизлияние), интеркуррентные соматические заболевания.
Алкоголизм может сочетаться в отдельных случаях с другими психическими заболеваниями. Чаще всего он наблюдается при шизофрении, реже — при эпилепсии и маниакально-депрессивном психозе. В тех случаях, когда алкоголизм возникает в рамках иного психического заболевания, он носит название симптоматического. Нередко шизофренический процесс возникает у хронических алкоголиков, причем он характеризуется вялым, безремиссионным течением. При этом обычно отмечается некоторое смягчение основной психопатологической симптоматики, затрудняющее в отдельных случаях диагностику шизофрении.