Delirium tremens. Белая горячка

Металкогольные психозы. Delirium tremens. «Белая горячка».

Клиника алкогольного делирия.

Возникновение алкогольного делирия наблюдается во II и III стадии хронического алкоголизма, чаще всего в состоянии абстиненции или на высоте запоя — в период хронической алкогольной интоксикации, гораздо реже — в более отдаленные сроки с момента отмены алкоголя.

Алкогольный делирий (белая горячка) — острый соматоинтоксикационный психоз. Название «белая горячка» связано с длительным употреблением алкогольных изделий и подъемом температуры тела у больного до 40—41 °С.

Заболевание впервые описано Sutton в 1813 г, но им еще не было установлено ее алкогольное происхождение. Позднее, в 1828 г., это было сделано отечественным психиатром П. А. Чаруковским в его публикации «Горячка от пьянства».

За последнее время клиника алкогольного делирия претерпела ряд существенных изменений в плане утяжеления психопатологии по сравнению с ее описанием в понимании классиков психиатрии, по мнению которых, алкогольный делирий — кратковременный, доброкачественно протекающий психоз, характеризующийся делириозным нарушением сознания с наплывом устрашающих зрительных галлюцинаций и чувством страха. Выздоровление наступает в большинстве случаев на 3—5—7-е сутки с не длительным астеническим состоянием после выхода из психоза.

При доброкачественном классическом течении алкогольного делирия с прекращением зрительных обманов чувств, доминирующих в клинической картине психоза, постепенно исчезает и остальная психопатологическая симптоматика. Больные выходят из психоза через критический сон с частичной амнезией болезненных переживаний. Что касается соматической сферы, то отмечается характерный для белой горячки размашистый, крупный тремор конечностей, век, языка. Наблюдаются нарушения со стороны вегетативной нервной системы, повышенная потливость, тахикардия, гипертермия, артериальная гипертензия.

Алкогольный делирий с злокачественным течением возникает обычно после длительной алкогольной интоксикации с употреблением алкоголя. Он сопровождается выраженным токсическим поражением головного мозга и внутренних органов, создающим благоприятные условия для присоединения вторичной гнойной стафилококковой и стрептококковой инфекции. За последние десятилетия алкогольный делирий нередко начал протекать с тяжелыми соматическими нарушениями, быстрой сменой психотических стадий с утяжелением общей картины заболевания (от делириозного до коматозного состояния); отмечается большая выраженность психомоторного возбуждения с последующим переходом в мусситирующий делирий.

Продолжительность заболевания, особенно при тяжелом течении и неоказании своевременной лечебной помощи, резко сократилась. В отдельных случаях заболевание продолжалось до 1—2 суток и заканчивалось летальным исходом. Соматические нарушения выражаются в тяжелых гемодинамических изменениях, коллапсах, отеке мозга и легких. Это объясняется, по-видимому, изменением общей реактивности организма в связи с излишне частым приемом антибиотиков, употреблением суррогатов алкоголя и т. д.

Следует отметить, что в структуре клинической картины алкогольного делирия, встречаются элементы всех экзогенных типов реакций: делирия, галлюциноза, судорожного и корсаковского синдрома, комы и, наконец, астенических состояний. Клиническая картина алкогольного делирия чрезвычайно вариабельна и динамична, с быстрой сменяемостью различных синдромов.

Стадия предвестников алкогольного делирия характеризуется появлением следующих симптомов: у больных появляются непоседливость, суетливость, колебания в настроении, повышенная отвлекаемость, внушаемость, нестойкая дезориентировка во времени и ситуации.

Возникновению заболевания обычно предшествуют бессонница, головная боль, немотивированный страх, тревога. Реже психоз может возникнуть без заметных предвестников, остро, обычно в ночное время. При этом наблюдаются элементарные зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации. В дальнейшем могут присоединяться галлюцинации общего чувства, тактильные и вкусовые обманы чувств, изредка отмечаются и обонятельные галлюцинации. В отдельных случаях могут наблюдаться бредовые идеи телесного воздействия и преследования.

Для больных алкогольным делирием характерна повышенная внушаемость. Больному говорят: «Видите нитку? Возьмите ее». И он протягивает руку, пытаясь поймать несуществующую нитку. Часто больной может назвать свое имя, возраст, но не знает, где он находится. Сознание у него «мерцает». На короткое время на протяжении беседы удается привлечь внимание больного и получить правильные ответы на вопросы. Этот симптом носит название симптома пробуждения. Иногда и обманы чувств при алкогольном делирии исчезают в период беседы с больным. Затем снова наступает дезориентировка в окружающем. Содержание зрительных галлюцинаций носит разнообразный характер. Больным представляются покойники, гробы, занесенные над ними ножи, топоры. Наблюдаются также галлюцинации бытового характера. Больные видят мужчин, напоминающих кого-то из знакомых, но измененных до неузнаваемости, чудовищные рожи. Встречаются галлюцинации профессионального характера; больной считает, что он находится на рабочем месте. Очень характерны галлюцинации зоологического содержания: бегающие крысы, мыши, тараканы, жуки, кошки, собаки. Особую представленность в тематике зрительных обманов занимают черти. Последние обычно бывают маленькими, черными, очень подвижными. Они угрожают больному, иногда хитро подмигивают и уговаривают выпить. Зрительные обманы носят образный, чувственно яркий характер.

Обманы зрения носят подвижный характер. В своё время в шутку было отмечено, что для больных «белой горячкой» кинематограф существовал раньше, чем для других. Обилие ярких, красочных, устрашающих галлюцинаций вызывает состояние страха и психомоторного возбуждения. Больные не спят, мечутся, спасаясь от преследователей, могут выброситься из окна, выпрыгнуть с балкона, броситься под транспорт.

Поведение больных обусловливается испытываемой ими тревогой и страхом, которые иногда сменяются эйфорией и переживанием блаженства. Относительное спокойствие может чередоваться с внезапной агрессивностью и попыткой к бегству.

У больных с тяжело протекающим алкогольным делирием часто нарушается чувство положения в пространстве, возникают деперсонализационные расстройства, им кажется, что они поднимаются в облака, вертятся на карусели, не могут показать, где у них правая и левая рука. Наблюдается трансформация галлюцинаторных образов — мужчина превращается в женщину, жена больного — в ворону или в животное.

Наряду со зрительными отмечаются слуховые галлюцинации. Обычно голоса бранят больного, называют его прогульщиком, пьяницей, обманщиком и убийцей, угрожают посадить в тюрьму, убить, кастрировать. Однако при алкогольном делирии в отличие от алкогольного галлюциноза слуховые обманы не выступают на передний план. В отдельных случаях отмечаются обонятельные и тактильные галлюцинации, больные чувствуют запах горящей серы, газа, ощущают ползание под кожей различных насекомых.

Наблюдается несколько вариантов течения алкогольного делирия. По тяжести клинической картины различают:

а) абортивный алкогольный делирий;
б) классический вариант, делирия с доброкачественным течением;
в) алкогольный делирий с злокачественным течением.

Отличительной особенностью абортивного варианта является его кратковременность; он длится от нескольких часов до суток и, с нашей точки зрения, является не получившим своего завершения продромом психоза. Описан абортивный делирий, возникающий в состоянии абстиненции и обозначенный им как «делирий при закрытых глазах». Психотическое состояние при этом заключается в эпизодах гипнагогических зрительных галлюцинаций.

В дальнейшем возможен переход в развернутую клиническую картину «белой горячки», а потому он может быть квалифицирован как предделирий.

В продромальном периоде делирия как с классическим, так и со злокачественным течением могут наблюдаться нарушения сна с устрашающими сновидениями.

Далее в период его развернутой картины по ночам развивается состояние острой онирической спутанности — больные как бы видят сон наяву. В это время может отмечаться возбуждение, которое к утру стихает. Больные помнят о своих болезненных переживаниях, но критически оценить их не могут. Такое состояние длится 2—3 суток, после чего или начинается выздоровление, или возникают судорожные припадки, реже сумеречные расстройства сознания. Эти признаки прогнозируют дальнейшее злокачественное течение алкогольного делирия с быстрым переходом II стадии заболевания в III с характерной для нее клинической картиной мусситирующего, или бормочущего, делирия.

У больных пожилого возраста клиническая картина делирия имеет свои особенности. Отмечается отсутствие яркой психопатологической симптоматики. В дневные часы больные бывают вялыми, сонливыми. Сознание характеризуется онирической спутанностью с возобновлением зрительных галлюцинаций в вечернее и ночное время. Отсутствует клиническая очерченность стадий психоза, отмечающаяся в клинике алкогольного делирия у больных в возрасте от 18 до 55 лет. Уже в начале психоза наблюдаются явления гипотонии. В отдельных случаях психоз может принять протрагированное течение. Он характеризуется галлюцинаторной спутанностью, как затяжной, запойный бред пьяниц. Больные становятся вялыми, замкнутыми, начинают преобладать характерные для шизофрении расстройства мышления с явлениями разорванности. Эти формы психоза известны под названием гретеровской формы шизофрении.

Течение алкогольного делирия имеет определенную динамику. Изучение значительного числа больных со злокачественным течением заболевания позволило нам выделить 4 стадии его течения, а также постделириозную астению. Важно отметить, что терапевтическая тактика является иной для каждой стадии заболевания. К сожалению, на это обращается недостаточное внимание.