Лечение алкоголизма тетурамом

За последние три десятилетия найдены лекарственные препараты, вызывающие стойкую сенсибилизацию к алкоголю. Основное место среди них принадлежит тетраэтилтиурамдисульфиду (тетурам, антабус). Впервые он был введен в лечебную практику в 1948 г. в Дании, в СССР применен в 1949 г. И. В. Стрельчуком. Тетурам выпускается в таблетках в упаковке по 0,1, 0,15 и 0,25. Его лечебное свойство, по-видимому, основывается на способности блокировать активность ферментов обмена алкоголя, в связи с чем повышается содержание ацетальдегида в крови и возникает ацетальдегидная интоксикация, приводящая к выраженной вегетативно-сосудистой реакции и раздражению сосудодвигательного центра. Отмечаются падение артериального давления, покраснение лица, шеи, верхней половины туловища, появляются рвота, судороги, коллапс. Существуют, однако, разноречивые мнения о действии тетурама, о его кумуляции, времени выведения. Таким образом, многие вопросы, связанные с механизмом действия тетурама, еще далеки от разрешения. В последнее время тетурам выпускается в специальных ампулах, содержащих таблетки под названием «эспераль» (Франция). Отличием препарата «эспераль» является возможность имплантации его в подкожную жировую клетчатку бедра или в область живота. Всасываясь, эспераль оказывает длительное постепенное сенсибилизирующее воздействие на больного. Перед имплантацией проводится соответствующая разъяснительная психотерапия и берется расписка у больного и его родных о том, что они предупреждены о тяжелых осложнениях даже при незначительном приеме алкоголя. Имплантация препарата производится в стационаре врачом-хирургом после проведения активного лечения и при отсутствии противопоказаний со стороны соматической сферы. При выписке вручается памятка за подписью администрации медицинского учреждения и печатью. Больной обязан носить памятку постоянно (на случай оперативного вмешательства с дачей наркоза). Срок действия препарата — 6 лет. Эспераль одновременно является средством поддерживающей терапии.

Были опубликованы данные, согласно которым имплантация тетурама дисульфирама (применялся французский препарат «эспераль») способствовала значительному удлинению ремиссий — ремиссии более года наблюдались у 82%. Авторы объясняют столь высокие результаты отбором больных, психотерапевтической подготовкой их к имплантации, которая проводилась только при наличии установки на воздержание от употребления алкоголя, а также профилактикой и фармакотерапией вторичных аффективных и неврозоподобных нарушений, формирующихся у больных алкоголизмом в процессе прогрессирования заболевания.

За последнее время надежды на эффективность лечения тетурамом уменьшились, так как тетурам не влияет на патофизиологические механизмы алкоголизма. Последнее снижает его ценность как самостоятельного метода лечения. Вместе с тем считается доказанным, что тетурам при длительном применении может вызывать отвращение к алкоголю. К сожалению, многие больные вообще невосприимчивы к тетураму, несмотря на назначение больших доз.

Многие врачи лечение тетурамом проводят, назначая различные (чаще большие) дозы препарата. Вместе с тем существует специальная инструкция Министерства здравоохранения СССР для лечения больных данным препаратом. Мы рекомендуем строго придерживаться указаний инструкции о допустимых дозах препарата.
Первые два дня от начала лечения больному назначается тетурам по 0,5 два раза в день, последующие четыре дня — по 0,25 два раза в день, затем по 0,15 еще в течение двух дней, после чего дается алкоголь в количестве 20—30 мл на прием и тетурам 0,25 ежедневно. Если лечение проводится по вышеуказанной схеме, то осложнений не наступает и у большинства больных возникает положительная алкоголь-антабусная реакция. В отдельных случаях реакция бывает слабо выраженной. Это объясняется индивидуальной нечувствительностью пациента к препарату. В таких случаях допустимо увеличение дозы препарата до 0,4 два раза в день. Можно увеличивать также дозу алкоголя до 60—80 мл, но дача большего его количества нежелательна.

Тетурам-алкогольная реакция протекает следующим образом: возникает ацетальдегидная интоксикация, через несколько минут наблюдается гиперемия лица, верхней половины туловища, повышение систолического и снижение диастолического давления, легкая эйфория, запах ацетальдегида изо рта, тахикардия (пульс 120 уд./мин). Этим заканчивается первая фаза реакции. В последующем нарастает удушье, возникает чувство тревоги и страха, наступает бледность, одышка; цианоз ногтей, головокружение, сильная головная боль. Диастолическое давление снижается до 20—10 мм рт. ст. В случае явлений тяжелой ацетальдегидной интоксикации могут наблюдаться судорожные припадки, явления коллапса и смерть от паралича дыхательного центра. Подкожно больному вводят кофеин, кордиамин, при болях в сердце дают нитроглицерин. В тех случаях, когда, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, артериальное давление остается низким — 50/10—15 мм рт. ст., показано назначение мезатона и адреналина. Нам приходилось наблюдать тяжелые алкоголь-антабусные реакции с падением артериального давления до 30/0 мм рт. ст. и помрачением сознания. В таких случаях, надо полагать, была допущена передозировка препарата. Иногда после проведения тяжелых алкоголь-антабусных реакций могут возникнуть антабусные психозы и тяжелые астенические состояния, что указывает на необходимость строгого соблюдения инструкций при проведении лечения.

Для проведения лечения алкоголь-антабусными сочетаниями выделяется отдельная светлая и хорошо проветриваемая комната. Устанавливается специальный сестринский пост. Около головы больного должна лежать наполненная кислородом подушка. В палате должны быть стол, стерилизатор со шприцами, сердечные средства (кофеин, кордиамин, коразол, лобелии, строфантан, мезатон, адреналин), аппарат Рива — Роччи. Медицинская сестра (или лучше две, если в палате 10—12 больных) постоянно измеряет артериальное давление. В палате должен находиться врач. При резком снижении артериального давления необходимо оказание экстренной медицинской помощи: положить к приподнятым ногам грелку, дать кислород, ввести внутримышечно сердечные средства. Если отмечаются затруднения в дыхании, необходимо ввести лобелии 0,1% 1 мл. После оказания медицинской помощи явления ацетальдегидной интоксикации купируются. Крайне редко могут наблюдаться судорожные припадки (обычно у лиц с травмой головного мозга в анамнезе, о которой врач не имел сведений). Для их купирования больному назначают 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно, 2 мл 0,5% раствора седуксена на 10 мл изотонического раствора (внутривенно). Судорожный припадок при внутривенном введении седуксена, по нашим данным, купируется «на конце иглы». В ряде наркологических учреждений страны для купирования ацетальдегидной интоксикации вводится метиленовый синий (1% раствор, 15—20 мл внутривенно).

На высоте ацетальдегидной интоксикации может развиться инсульт и инфаркт миокарда. Медицинская помощь в таких случаях осуществляется по схемам лечения этих заболеваний. Необходимо отметить, что в течение 10 лет при проведении сенсибилизирующей терапии тетурамом в нашем отделении не наблюдалось ни одного летального исхода, не встречались также неврологические осложнения в виде инсульта. Случаи инфаркта миокарда у наших пациентов были настолько редки, что составляли тысячные доли процента.
Курс активной сенсибилизирующей терапии обычно должен состоять из 1—3 алкоголь-антабусных провокаций. В условиях стационара эти сочетания назначаются через день, в амбулаторных условиях — один раз в неделю. Разные авторы по-разному определяют необходимое число провокаций на курс лечения. И. В. Стрельчук, И. П. Попов и др. считают возможным доведение их числа до 15—20. С нашей точки зрения, количество проведенных алкоголь-антабусных сочетаний должно быть минимальным, так как сам препарат токсичен. Сенсибилизирующая терапия тетурамом обычно назначается больным со II стадией алкоголизма, ранее не получавшим этого вида лечения. Чувство страха перед дальнейшим приемом алкоголя достигается при одном-двух алкоголь-антабусных сочетаниях. В последующем назначается поддерживающая терапия антабусом или метронидазолом. Дальнейшее проведение опасной для здоровья искусственно вызванной ацетальдегидной интоксикации является нецелесообразным.

В процессе поиска более рационального метода сенсибилизирующей терапии нашим коллективом была разработана новая модификация лечения тетурамом. Она заключается в проведении комбинированного лечения тетурамом с добавлением в водку эметина, что дает возможность уменьшения числа провокаций и получения отрицательной связи на алкоголь, аналогичной той, которая достигается при лечении апоморфином.

В течение двух дней тетурам назначается по 0,5 два раза в день, на третий день дается 20—30 мл 40% водки. Во время первого сеанса устанавливается индивидуальная чувствительность больного к ацетальдегидной интоксикации. Начиная с третьей пробы, больной вместе с водкой получает от 5 до 8 капель 1% раствора эметина (раствор эметина быстро кристаллизуется, поэтому перед употреблением его следует подогреть на водяной бане). Субъективная реакция на алкоголь при этом утяжеляется, вначале она бывает похожа на обычную тетурам-алкогольную а затем, при присоединении рвотного действия эметина, становится более выраженной. Рвотный эффект,естественно, утяжеляет тетурам-алкогольную реакцию, однако все последующее лечение больного проводится небольшими дозами тетурама и водки (0,15— 0,25 тетурама и 30—40 мл 40% водки), уменьшая тем самым опасность осложнений у больного. При этой модификации, помимо сенсибилизирующего эффекта, мы получаем еще и условнорефлекторный эффект — вырабатывается стойкая отрицательная эмоционально-вегетативная реакция. На курс лечения бывает достаточно 3—5 сочетаний, однако их количество является строго индивидуальным. В дальнейшем мы рекомендуем проведение групповой психотерапии. После введения нами вышеуказанной модификации не наблюдалось ни одного случая тетурамового психоза, уменьшились противопоказания для лечения тетурамом в связи с назначением небольших доз.

В заключение отметим, что лечение алкоголь-антабусными сочетаниями можно начинать не раньше чем через 12—15 дней после последнего употребления алкоголя и после проведения дезинтоксикаци-онного и общеукрепляющего лечения.

Обращаем внимание еще на одно важное обстоятельство. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы утяжеляет ацетальдегидную интоксикацию. Это подтверждается и нашими наблюдениями, поэтому при необходимости введения больному внутривенно сердечных средств их нужно вводить на изотоническом растворе, а не на растворе глюкозы.

Как уже указывалось, при лечении тетурамом, помимо осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, могут возникать так называемые тетурамовые психозы и выраженные астенические состояния.

Были также проведены электрокардиографическое обследование больных в динамике: до приема алкоголя, после приема, на высоте алкоголь-тетурамовой провокации и после окончания ее. При этом наблюдались изменения в электрокардиограмме, указывающие на наличие ангиоспастических явлений в коронарных сосудах во время провокаций и в течение недлительного времени после их прекращения (до 3 ч).
Обследованна большая группа больных, получавших сенсибилизирующую терапию алкоголь-тетурамовыми провокациями. По его данным, у 70% больных на высоте реакции происходит генерализованная вазодилатация с явлениями перегрузки правого сердца, которая была выявлена на электрокардиограмме. Последняя вызвана, по-видимому, кратковременным спазмом коронарных сосудов.

Тетурамовые психозы, по нашим данным, возникают в связи с передозировкой препарата, когда врачом не была выявлена индивидуальная чувствительность к препарату, или имеется предрасположение к психозу.

Мы проводили активное лечение больных хроническим алкоголизмом в течение 10 лет с ежегодным охватом в среднем 4000 больных. За первые 5 лет тетурамовые психозы возникли у 5 больных, за последние годы таких осложнений при лечении в стационаре у нас не наблюдалось.

За 5 лет с тетурамовыми психозами в стационар поступило 38 больных. У всех больных психоз возник во время лечения в амбулаторных условиях, из них 18 человек заболели во время амбулаторного лечения тетурамом без алкоголь-тетурамовых провокаций, 20 человек — во время прохождения амбулаторного курса сенсибилизирующей терапии с алкоголь-тетурамовыми провокациями. В обеих вышеуказанных группах, как у больных с «чисто» тетурамовыми психозами (не получавших алкоголь), так и у больных с тетурам-алкогольными психозами, ведущая роль в возникновении психоза принадлежит тетураму. Таким образом, как показала практика, тетурамовые психозы могут возникать при приеме тетурама как без проведения алкоголь-тетурамовых провокаций, так и при их проведении.

Тетурамовые психозы возникают остро; от начала возникновения психоза до полного развития его клинической картины проходит не более двух суток. Как показал анализ клинического материала, тетурамовые психозы независимо от того, как проводилось лечение больным, протекали с тем или иным видом нарушенного сознания, по экзогенному типу реакции. Их характеризовали полиморфность психопатологической симптоматики, непродолжительность течения, полное выздоровление с недлительным астеническим состоянием после выхода из психотического состояния. При наличии делириозно-онейроидного синдрома в клинической картине психоза последний ничем принципиально не отличался от алкогольного делирия, но всегда протекал более доброкачественно, с отсутствием выраженных соматовегетативных нарушений. При этом не наблюдалось перехода в мусситирующий делирий с явлениями отека мозга. Мы наблюдали и другой вариант течения тетурам-алкогольного психоза — по типу синдрома вербального слухового галлюциноза с императивными слуховыми галлюцинациями. Обычно явления галлюциноза заканчивались через 7— 11 дней, после чего возникало недлительное астеническое состояние.

Для «чисто» тетурамовых психозов более типичны аментивные нарушения сознания с выраженным психомоторным возбуждением. Возникновению психоза всегда предшествуют недомогание, головные боли, расстройства сна, повышенная раздражительность, тревога в течение 3—7 дней. Аментивные нарушения сознания возникали у больных, как правило, на фоне гипоманиакальных, а иногда маниакальных состояний и сопровождались двигательной и речевой расторможенностью. Контакт с больными в первые дни психотического состояния был затруднен. Клиническая картина носила шизофреноподобный характер, отмечался галлюцинаторно-параноидный синдром с бредовыми идеями преследования, воздействия и, что особенно заслуживает внимания, с бредом величия. Настроение у больных было повышенным, ориентировка всех видов сохранена. Длительность психотического состояния — 15—30 дней. Выход из психоза наступал постепенно и характеризовался выраженным, но быстро проходившим астеническим состоянием. После выхода из психоза устанавливалась полная критика к нему и, что особенно важно, некоторая амнезия психотического периода, дающая основание думать о неполной ясности сознания у больных в период психоза. После выхода из психоза не наблюдалось явлений эмоционально-волевого дефекта, хара-терного для параноидальной шизофрении, что лишний раз позволяет говорить об экзогенной природе тетурамовых психозов. Анализ и обследование больных с тетурамовыми психозами обнаружили у некоторых из них соматоневрологические нарушения (последствия травмы головного мозга, диабет, туберкулез легких, эндокринопатию и т. д.), у остальных больных была установлена резкая передозировка при приеме тетурама.

Изучались вопросы профилактики тетурамовых психозов с учетом возраста больных, принимаемых доз тетурама, доз алкоголя при тетурам-алкогольных сочетаниях, явлений идиосинкразии к тетураму и т. д. Было установлено, что в 30% случаев психозы связаны с передозировкой препарата, в 23% — с явлениями идиосинкразии к препарату, выразившейся в головных болях, головокружениях, падении АД и других вегетативных нарушениях в первые дни приема, в 14%—наблюдались тяжелые соматические заболевания: гипертоническая болезнь, туберкулез легких, диабет и др. Таким образом, лечение тетурамом необходимо проводить с большой осторожностью, с учетом всех факторов, способствующих возникновению тетурамовых психозов.

Диагностика тетурамовых психозов не представляет больших трудностей: прием тетурама в анамнезе, своеобразная клиническая картина психоза с обязательным нарушением сознания. Наблюдавшаяся шизофреноподобная клиническая картина характеризуется бредом величия и маниакальным состоянием, что сразу настораживает против диагноза параноидной шизофрении. Следует обратить внимание на такой характерный диагностический признак, как запах жженой резины изо рта у больного, особенно в первые двое суток (запах тетурама).

Лечение тетурамовых психозов дезинтоксикационное. В капельницу с дезинтоксикационным раствором добавляется 0,5% раствор седуксена — 4 мл на 1000 мл. При выраженном психомоторном возбуждении рекомендуется 2,5% раствор аминазина по 2 мл внутримышечно 2 раза в день.